Моніторинг дихання у відділенні невідкладної допомоги
Моніторинг дихання у відділенні невідкладної допомоги
20 червня 2011, автор Gerard Fennessy, залишити коментар
Emergency Medicine Critical Care (EMCC) — це абсолютно нове щомісячне видання від EB Medicine, тієї ж команди, що видає щомісячні оновлення Emergency Medicine Practice (EMP) та Pediatric Emergency Medicine Practice (PEMP). Якщо ви ще не мали змоги переглянути їхні огляди, то втрачаєте чудовий маленький навчальний посібник та екстрене повторення.
Кожен випуск по суті є «Critically Appraised Topic» сучасної практики невідкладної медицини, заснованим на доказах та з посиланнями, включаючи такі теми, як утоплення, важкий шок, травми рук і терапевтична гіпотермія. Такий формат полегшує засвоєння найновіших доказів з кожної теми без необхідності самостійно шукати всі посилання. Серед редакторів — Scott Weingart (відомий завдяки EMCRIT), Emanuel Rivers (чули про Early Goal Directed Therapy?) та наш власний Christopher P. Nickson.
Перша стаття EMCC:
Meyers CM, Weingart S (2011). Respiratory Monitoring in the Emergency Department. Emergency Medicine Critical Care. 1 (1).
Одна з ключових процедур «інтенсивної терапії» у відділенні невідкладної допомоги (ED) — це «Контроль дихальних шляхів». Частиною цього є моніторинг вентиляції та оксигенації, і це може включати інтубацію. Як частину рутинного ведення дихальних шляхів і дихання, нам потрібен неінвазивний моніторинг як вентиляції, так і оксигенації. Саме про це цей огляд.
А тепер час запитань…
Питання щодо вентиляції
Спочатку кілька запитань про вентиляцію.
П1. Як ми моніторимо вентиляцію?
Відповідь та інтерпретація
Основний спосіб моніторингу вентиляції у відділенні невідкладної допомоги — це вимірювання кінцево-експіраторного CO2 (EtCO2).
П2. Як ми вимірюємо EtCO2?
Відповідь та інтерпретація
EtCO2 вимірюється за допомогою капнометрів (лічильників вуглекислого газу), які можуть бути як якісними («Чи є EtCO2?»), так і кількісними («Який рівень EtCO2?»).
Щоб відповісти на запитання «Чи є CO2?», ми використовуємо колориметричні капнометри. Вони є якісними або напівкількісними. Колориметричні капнографи змінюють колір залежно від концентрації EtCO2, використовуючи чутливу до pH смужку. На жаль, їхня чутливість у ситуаціях зупинки серця становить лише 80%.
Щоб відповісти на запитання «Який рівень CO2?», ми використовуємо капнометри на основі безперервної інфрачервоної спектроскопії (CIS), які є кількісними та вимірюють парціальний тиск (або %) CO2 у видихуваному повітрі (а не pH). Перевага полягає в тому, що CIS-капнометри дають відповідь більше ніж «так чи ні». Вони надають число та форму хвилі («капнографію») і швидко стають стандартом догляду у ситуаціях екстреної інтубації. Вони вже є стандартом для планових інтубацій у операційній.
Типовий капнограф виглядає так:
капнометри, які є кількісними та вимірюють парціальний тиск (або %) CO2 у видихуваному повітрі (а не pH). Перевага полягає в тому, що CIS-капнометри дають відповідь більше ніж «так чи ні». Вони надають число, а також форму хвилі («капнографію»),
На осі Y — CO2, а на осі X — час. Зауважте, що на початку видиху рівень CO2 низький, це зумовлено мертвим простором видиху. Також зверніть увагу, що CO2 не починає знижуватися, доки не почнеться вдих.
П3. Чи пов’язаний EtCO2 з PaCO2? Тобто, чи можемо ми використовувати EtCO2 як маркер артеріальної концентрації CO2?
Відповідь та інтерпретація
Відповідь: ні, за винятком окремих обставин.
У більшості людей EtCO2 нижчий за PaCO2. Це відомо як «градієнт EtCO2—PaCO2». У здорових людей нормальний градієнт становить 4–5 mmHg. Однак ця різниця є непередбачуваною і ненадійною як міра.
П4. Що впливає на градієнт EtCO2—PaCO2?
Відповідь та інтерпретація
Градієнт може збільшуватися внаслідок:
1. Знижений легеневий кровотік — напр., після зупинки серця, гіповолемії та шоку.
2. Анатомічний мертвий простір
3. COPD
П5. Добре, але якщо ми знаємо градієнт EtCO2–PaCO2 у конкретного пацієнта, чи можемо ми використовувати його як маркер? Тобто, чи залишається градієнт стабільним?
Відповідь та інтерпретація
На жаль, ні, градієнт нестабільний. У дослідженнях з пацієнтами під наркозом градієнт залишається стабільним лише у 60–80% пацієнтів.
П6. То чому ж градієнт корисний?
Відповідь та інтерпретація
Високий EtCO2 незмінно означає високий PaCO2, що зазвичай свідчить про наближення дихальної недостатності! До речі, PvCO2 також є ненадійним маркером PaCO2.
П7. Коли і чому ми маємо використовувати моніторинг EtCO2?
Відповідь та інтерпретація
Питання щодо оксигенації
Пульсоксиметрія забезпечує неінвазивне (майже) вимірювання сатурації кисню в реальному часі. Вона відрізняє оксигемоглобін від відновленого (дезокси-) гемоглобіну, використовуючи різні довжини хвиль поглинання різних гемоглобінів. Новіші моделі можуть навіть розрізняти окси-, дезокси-, мет- та карбокси- варіанти гемоглобіну! Значення, яке вона дає, називається SpO2 і виражається у відсотках.
П1. У чому обмеження пульсоксиметрії?
Відповідь та інтерпретація
Пульсоксиметрії потрібна хороша форма хвилі, яка є мірою артеріовенозної (AV) різниці. Без хорошої AV-різниці, а отже й форми хвилі, вона неточна. На AV-різницю впливають гіпотензія, гіпотермія та периферичний вазоспазм.
Точність:
· У діапазоні 70–100% точність хороша (+/- 2% на кожне стандартне відхилення)
· У діапазоні 50–70% точність дещо знижується (+/- 3%)
· Нижче 50% пульсоксиметрія неточна
… хоча ми сподіваємося, що коли сатурація сягає 50%, з’являються інші клінічні маркери гіпоксії…
П2. Які міфи пов’язані з пульсоксиметрією?
Відповідь та інтерпретація
На пульсоксиметрію (за використання сучасних приладів) НЕ впливають…
· Анемія (вона залишається точною до 2,3 г/дл Hb)
· Ацидемія
· Навколишнє освітлення
· Темна шкіра
· Лак для нігтів (червоний допускається, хоча темніші кольори можуть незначною мірою вплинути на показник)
П3. Що таке «запізнення пульсоксиметрії»?
Відповідь та інтерпретація
Пульсоксиметрія не показує поточну оксигенацію — вона показує МИНУЛУ оксигенацію.
Таке запізнення може сягати 2–3 хвилин у тяжкохворих пацієнтів через знижений кровотік внаслідок вазоспазму або гіпотермії. У цьому сенсі це не монітор реального часу, хоча датчики пульсоксиметрії на лобі мають менше запізнення.
П4. А що з дизгемоглобінеміями?
Відповідь та інтерпретація
Хоча новіші монітори пульсоксиметрії можуть розрізняти різні стани гемоглобіну, більшість лікарень не мають таких моніторів. Метгемоглобінемія та карбоксигемоглобінемія призводять до завищення PaO2, оскільки ці гемоглобіни поглинають подібну довжину хвилі світла до оксигемоглобіну.
П5. Коли ми маємо використовувати пульсоксиметрію?
Відповідь та інтерпретація
Щоб зменшити епізоди гіпоксемії, особливо коли забезпечується остаточне ведення дихальних шляхів. Її також можна використовувати для титрування FiO2 — щоб запобігти гіпероксемії.
П6. Для чого ми НЕ маємо використовувати пульсоксиметрію?
Відповідь та інтерпретація
Пульсоксиметрія НЕ підтверджує правильність встановлення ЕТТ.
Словами авторів (що вірно для всіх моніторів, тестів і досліджень), ніколи не покладайтеся на моніторинг більше, ніж на клінічне судження!